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Cirugía Menor

La cirugía menor son aquellas técnicas quirúrgicas de corta duración que se aplican generalmente sobre estructuras superficiales. Suelen requerir la aplicación de anestesia local y su realización conlleva riesgo bajo y mínimas complicaciones. Por ejemplo, heridas superficiales, lunares y quistes epidérmicos, cirugías de las uñas, quistes y abscesos epidérmicos. A pesar del bajo riesgo de una cirugía menos, hay algunos factores que pueden aumentar la complejidad y los riesgos, principalmente dado por la localización de la lesión y de las condiciones y antecedentes del paciente.

Caja de Cirugía Menor

Para realizar alguna cirugía menor, es necesario contar con algún instrumental básico, debidamente esterilizado. Todo este material, dentro de una caja de acero inoxidable, se denomina Caja de Cirugía Menor, y consta de, más o menos, lo siguiente:

  • 1 Mango de bisturí Nº3 (para hojas de bisturí Nº11 y 15, desechables)
  • 1 Portaagujas (e hilos de sutura, desechables)
  • 2 Tijeras de corte (Mayo), recta y curva
  • 1 Tijera de disección (Metzembaum), curva
  • 2 Pinzas de disección, anatómicas y quirúrgicas (sin y con diente)
  • 2 Pinzas hemostáticas tipo Kelly y/o tipo Mosquito, curvas y rectas
  • 2 Separadores
  • Caja de Acero inoxidable

Además, se necesitan campos o paños estériles, anestésico local (Lidocaína 2%), desinfectante (povidona yodada o clorhexidina), suero fisiológico para lavar, recipiente tipo riñon metálico para depositar material extraído, guantes estériles, jeringas. A pesar de ser un procedimiento poco invasivo, sería conveniente contar con algún tipo de monitoreo del paciente, al menos un oxímetro de pulso y control de presión arterial.

Procedimiento

Algo del procedimiento de cirugía menor ya vimos en el post sobre suturas. Repasaremos ahora algunos detalles y ahondaremos más en la técnica quirúrgica.

Aseo y aseptización

Antes de realizar cualquier procedimiento quirúrgico, curación o retiro de puntos, se debe siempre limpiar bien la zona y aplicar un desinfectante. Lo ideal es que sea algo que dure más que el alcohol, como la povidona yodada o la clorhexidina. Si no hay, lavado con jabón y agua en el peor de los casos.

Campos quirúrgicos

Debe delimitarse la zona donde se trabajará con paños estériles que permitan una separación de al menos unos 30-50 cm con el área circundante. Puede usarse el mismo paño o papel que envuelve la caja quirúrgica.

Infiltración anestésica

Dependiendo del procedimiento, se debe infiltrar con anestesia local alrededor de la zona. No es necesario para el retiro de puntos o aseos quirúrgicos pequeños.

Incisión

Si se va a retirar puntos o realizar un aseo quirúrgico, no aplica.

Es ideal conocer las estructuras anatómicas subyacentes a la zona operatoria, como por ejemplo arterias y nervios, con el fin de evitar su lesión, o en caso que no sea posible, al menos abrir cuidadosamente para reconocerlas y no dañarlas.

La incisión se realiza con un bisturí, que se toma con la mano dominante como si fuera un lápiz. Esta debe realizarse de tal forma que la herida siga las líneas de tensión de Langer, que disminuirá la tracción sobre la herida y evitará cicatrices muy notorias, permitiendo un resultado más estético. También debe ser lo más pequeña posible, ya que siempre es más fácil agrandar una incisión pequeña que reducir una muy grande. Heridas más grandes requieren más anestesia local, más puntos de cierre y tienen mayor riesgo de infección y sangrado.

Una vez realizado el corte, se debe tomar los bordes de la herida con una pinza y levantar y separar la piel para seguir disecando. Si el procedimiento es el retiro de alguna lesión superficial de piel, bastará con realizar un losange (con forma de huso o romboidal) alrededor de la lesión. Si el procedimiento es un aseo quirúrgico, basta con lavar bien la herida con agua estéril, y con una pinza retirar todo el material inerte, suciedad, y luego emparejar la lesión para facilitar la sutura.

Sutura

Ya revisamos en el post sobre Suturas los tipos de puntos y el material con qué realizarlos.

Cobertura

Una vez terminado el procedimiento, cubra la lesión durante algunos días con apósito estéril.

Vigilancia de la herida

Vigile la herida los días posteriores, por cambios de coloración, aumento de volumen, sangrado, abertura y puntos sueltos, eliminación de pus o aparición de mal olor. Todo ello significa que la herida está complicada, y debe realizarse un aseo quirúrgico con retiro de los puntos y usar antibióticos.

Retiro de puntos

Como mencionamos en el otro post, los puntos deben retirarse a los pocos días, según la localización de la herida y la sutura utilizada, con el fin de obtener un buen resultado estético.

Complicaciones

Para cualquier cirugía, podemos encontrar complicaciones inmediatas, que aparecen durante la cirugía, precoces que aparecen en las primeras horas y tardías, que aparecen a los varios días y semanas de la cirugía menor.

Complicaciones inmediatas

  1. Síncope vasovagal: también conocido como desmayo común. Se da en personas jóvenes, usualmente hombres, frente a un dolor. Se produce bradicardia e hipotensión, que al ponerse de pie, desencadena el desmayo. Mantener recostado con los pies hacia arriba y levantar lentamente después de un rato. También puede verse por estrés emocional, mucho tiempo acostado o sentado y al ponerse de pie muy bruscamente, calor, tos, micción, cólicos, cirugía dental, y un largo etc.
  2. Hemorragias: por lesión directa de algún vaso sanguíneo importante, o por alteraciones de la coagulación del paciente.
  3. Complicaciones por anestésicos locales: los anestésicos locales, igual que cualquier droga o medicamento, tienen dosis máximas permitidas. Sobrepasar esos niveles, puede llevar a intoxicación por anestésicos locales, las que pueden ser graves. La intoxicación por anestésicos locales actúa en las fibras nerviosas y por ello, a dos niveles: neurológico y cardiovascular. En el primero puede llegar a producir convulsiones y coma, y en el segundo puede producir arritmias y paro cardíaco. Antes de administrar una anestésico local se debe saber las dosis máximas permitidas (por kilo de peso y por unidad de tiempo), y al momento de inyectar, se debe aspirar para confirmar que el anestésico se esta poniendo subcutáneo o intradérmico, y no intravascular.

Complicaciones precoces

  1. Hemorragias
  2. Infecciones: aparición de pus, mal olor o aumento de volumen en la herida, puede indicar que la herida se infectó. Se deben retirar los puntos, realizar aseo con abundante agua, usar antibióticos. La herida debe dejarse abierta para que drene la pus y no se acumule nuevamente.
  3. Dehiscencia de la sutura: la cicatrización no ocurrió y la herida se abrió. Gran parte de las dehiscencias es por infección. Algunos casos pueden deberse a una mala cicatrización, por ejemplo, pacientes diabéticos.

Complicaciones tardías

  1. Cicatrización alterada: lesiones crónicas que no cicatrizan, o por otro lado, cicatrización hipertrófica, queloides.

 

Uso de Suturas adhesivas o Puntos de Aproximación

Dentro del post de técnicas de suturas, dejé afuera el uso de las suturas adhesivas o puntos de aproximación (comercialmente conocidos como SteriStrip). Son unas pequeñas tiras estériles de papel con pegamento que permiten cerrar y afrontar pequeñas heridas superficiales, o apoyar el cierre de heridas mayores que requieren puntos de sutura habituales.

A pesar que la técnica de uso es muy sencilla, conviene mencionarla para quienes nunca las han utilizado.

Como siempre frente a cualquier herida, lo primero que se debe hacer es hemostasia. Comprimir fuerte la herida por varios minutos hará que el sistema de coagulación haga su parte y la herida deje de sangrar, en condiciones habituales. Luego de eso, corresponde lavar bien la herida y retirar toda la suciedad que pudiera estar contaminándola. Posteriormente, se debe desinfectar y secar los bordes.

Si la herida es muy pequeña, hasta unos 3 – 4 mm., no es necesario el uso de puntos y bastará con un simple parchecurita. Sobre 5 mm, se hace aconsejable el uso de algún sistema de afrontamiento, y es aquí donde entran en juego las suturas adhesivas.

Se debe secar bien la piel, para que la cinta pegue bien. Se retira una del sobre donde viene, se pega en uno de los bordes de la herida y se tracciona, con el fin de cerrar la herida. Luego se pega el otro borde, dejando la herida lo más cerrada posible. Si la tira es muy larga, debe cortarse de un tamaño adecuado. Si la heridas es más grande, hay que aplicar dos o tres cintas más hasta cerrarla completamente. Posterior al cierre, se puede dejar la herida descubierta para vigilarla. Hay que evitar que se moje ya que se soltarán los puntos y habrá que repetir el proceso.

Heridas mayores de 4 o 5 cm es posible que requieran el uso de puntos de sutura habituales, dado que la tensión de la herida hará que los puntos adhesivos se suelten. Dependerá principalmente de la zona de la piel comprometida.

Técnicas de Sutura

Habiendo ya repasado el material quirúrgico y las suturas, y los métodos de esterilización de ese material, podemos revisar las técnicas quirúrgicas para una sutura.

Conceptos básicos de Cicatrización

La cicatrización es un complejo proceso biológico mediante el cual los tejidos vivos reparan sus heridas con tejido fibroso, dejando una cicatriz. Para efectos de estudio, se dividen en tres etapas, aunque en la realidad, existe cierto solapamiento temporal entre ellas:

  1. Inflamatoria: es aquella fase más cercana al daño, donde se activa la coagulación para producir hemostasia, y simultáneamente se activa la respuesta inmunitaria contra bacterias y suciedad que van asociadas a la herida, y se liberan factores de crecimiento y migración para la siguiente fase. Dura 3 a 10 días.
  2. Proliferativa: fase en la cual se produce angiogénesis (formación de nuevos vaso sanguíneos), aumento del colágeno y del tejido granular, epitelización y contracción de la herida. Comienza al primer y segundo día y dura varias semanas.
  3. De maduración y remodelación: el colágeno es remodelado y realineado a lo largo de las líneas de tensión y las células que ya no se precisan son eliminadas. Puede durar meses o años.

Este proceso no es perfecto, y la cicatriz nunca será igual a la piel sana. No solo es complejo sino que es frágil y es susceptible de ser interrumpido o fallar, lo que conduce a la formación de heridas crónicas con problemas de cicatrización. Algunos factores que pueden contribuir a este problema son la técnica de sutura (sutura traumática, suturas absorbibles o de retiro prolongado), malnutrición, fármacos, radioterapia, nicotina, alcoholismo, diabetes, enfermedades de las venas o arterias, edad avanzada, e infecciones

Tipos de cicatrizaciones

La cicatrización puede ser primaria o de primera intención, la cual ocurre en heridas lineales quirúrgicas y traumáticas limpias, sin pérdida de tejidos, con bordes bien definidos, en las que el cierre directo conduce a una rápida curación. Asimismo, se debe evaluar la conveniencia de colocar algún tipo de drenaje blando o rígido para evitar la acumulación de líquidos en “espacios muertos”.

La cicatrización secundaria o por segunda intención se presenta cuando hay pérdida de tejido y los bordes están separados, lo que deriva en una herida abierta cuya brecha se llena de tejido de granulación y, mediante la contracción y la epitelización, se logra el cierre de la herida en un tiempo prolongado. También se debe utilizar en heridas sucias o contaminadas, donde hay alto riesgo de infección, con el fin de permitir la eliminación de pus y eventuales aseos posteriores.

Suturas

Los principios que se deben tener en cuenta al momento de cerrar una herida, para que está tenga un bien resultado, son:

  • Desinfección/Evitar la infección: limpiar bien la herida y retirar todo el material sucio o tejido dañado. Desinfectar los bordes con alguna solución desinfectante (povidona, clohexidina). En lesiones muy sucias o infectadas es mejor evitar suturar y se prefiere dejar la herida abierta para que la pus drene y facilitar el aseo y lavado posterior.
  • Evitar la tensión del tejido: la tensión de los bordes disminuye la vascularización del tejido, incrementando los problemas de cicatrización y el riesgo de infección. La disección de los planos más profundos y su cierre por capas, disminuye la tensión en la piel.
  • Uso de material quirúrgico correcto: una manipulación poco cuidadosa de los tejidos o uso de material inadecuado (por ejemplo pinzas sin dientes para tirar la piel), puede condicionar un mal resultado de la herida.
  • Eversión de los bordes de la herida: las heridas tienden contraerse con el tiempo, por lo que unos bordes ligeramente evertidos irán aplanándose con el tiempo y la herida quedará mejor.
  • Cierre por planos: disminuye la tensión final sobre la piel y evita que queden espacios abiertos bajo la piel que lleve a la formación de seromas.
  • Tipo de sutura: el material del hilo influye de manera muy importante en el resultado de la cicatrización, ya que algunos materiales producen una intensa inflamación, mientras otros son más inertes y no lo provocan.
  • Retiro de los puntos en el momento adecuado: retirar los puntos antes que haya cierta cicatrización predispone a que la herida se abra y cicatrice por segunda intensión. Retirar los puntos después de la fecha ideal aumenta la inflamación de la lesión y también lleva a un mal resultado estético.

Tipos de suturas

Externas

  1. Discontinuas: Son aquellas donde cada punto es independiente de siguiente. En general, las suturas discontinuas son las mejores para la cirugía menor ya que es más fácil distribuir la tensión, favorecen el drenaje de la herida y los puntos se retiran con más facilidad. Indicada enlaceraciones, para reaproximación de bordes y en zonas de tensión, supraarticulares.
    1. Punto simple
    2. Colchonero vertical
    3. Colchonero horizontal
    4. Algower Vertical
    5. Algower horizontal
    6. Punto cruzado o en “X”: para planos profundos es fácil y rápido pero con mal resultado estético
    7. Punto Lejos-Cerca/Cerca-Lejos
    8. Punto Lejos-Lejos/ Cerca-Cerca
    9. Autosutura mecánica
  2. Continuas: Son aquellas donde la hebra de hilo no se corta y los puntos son ininterrumpidos. Dificultan el drenaje de la herida y se retiran con mayor dificultad. Indicada en heridas largas, rectilíneas, en zonas que no están sometidas a tensión y en zonas donde la estética es primordial (continua intradérmica)
    1. Continua simple
    2. Continua horizontal
    3. Festoneada
    4. Intradérmica: en heridas limpias y bien alineadas. Se puede utilizar donde sea y tiene un muy buen resultado estético
    5. Adhesivo cutáneo: en pequeñas heridas con bordes netos y en planos muy superficiales y no sangrantes. Se puede utilizar para reforzar otros procedimientos.

Internas

  1. Discontinuas
    1. Punto invertido
  2. Continuas
    1. Continua interna simple

Preparación

Antes de cualquier actuación sobre una disrupción de la continuidad de la piel, hay que preparar el campo quirúrgico, con el fin de reducir las posibles infecciones. Recuerda que todo este proceso debe realizar de forma estéril, luego de lavado de manos y uso de guantes estériles.

Primero, realizar buen aseo de la herida, con agua, y si esta muy sucia, agua jabonosa y escobilla suave, con el fin de retirar todo el tejido desvitalizado. Posteriormente, se debe pincelar la piel hasta los bordes con algún desinfectante, como povidona, clohexidina o alcohol. Cuidar que no caiga desinfectante dentro de la herida.

Teniendo ya la piel preparada, debemos colocar paños estériles alrededor de la herida a suturar para aislar la zona. Así evitaremos en lo posible la infección operatoria y el resultado será mas satisfactorio. Luego de aislar la zona, podremos colocar anestesia local en la herida.

Infiltración anestésica

La infiltración de anestesia de la herida puede realizarse con Lidocaína al 2%. Usar una aguja 23G o 25G para ello, en una jeringa de 5 o 10 cc. Introducir la aguja por ambos bordes de la herida, aspirar para confirmar que no se está inyectando intravascular, y luego inyectar algunos milílitros. Repetir en ambos lados de la herida. Esperar uno a dos minutos y probar si hay dolor en la lesión.

Manejo del Portaagujas

El portaagujas se debe tomar con la mano dominante, similar a una tijera, pero en vez de usar el primer y tercer dedo en los anillos del porta, usamos el primer y cuarto dedo. El segundo dedo afirma abajo y el segundo impide el movimiento lateral del portaagujas, apoyándose en la zona de la bisagra.

La aguja se toma por el medio de su curvatura, con la punta del portaagujas.

Realización de los puntos

Los puntos deben entrar y salir a cada lado más o menos a la misma distancia del borde, aproximadamente 0,5 cm.

Las heridas grandes deben suturarse el primer punto más o menos en el medio de la herida, y luego los otros puntos en la mitad de cada segmento que va quedando. Con eso, se disminuye la tensión que se genera en los puntos siguientes y la herida queda simétrica.

Los bordes deben de estar bien aproximados. Pero no hay que apretar demasiado los puntos porque pueden causar necrosis.

Luego de realizado el nudo, se debe dejar unas colas de 0,5 a 1 cm. para facilitar el retiro de los puntos después.

Cuidado con la manipulación de la aguja. Es frecuente los accidentes cortopunzantes por mal manejo de la aguja.

Recuerde desechar todo correctamente una vez terminado el procedimiento, en un contenedor para cortopunzantes lo que corresponda (agujas de anestesia, aguja de sutura desechable)

Técnica de anudado

Puede ser manual (un simple llano con los dedos) o instrumental.

Anudamiento instrumental

Posterior a pasar la aguja por los bordes de los tejidos a afrontar, se toma el cabo largo de la sutura con la mano izquierda, dándole la vuelta sobre la punta del portaagujas, que se sostiene con la mano derecha (una o dos vueltas, o sea nudo sencillo o doble); en seguida, el porta-agujas toma el extremo corto de la sutura y se separan porta-agujas y la mano que sostiene el extremo largo de la sutura, con lo cual se aprieta el nudo. En el siguiente nudo la vuelta sobre el portaagujas será en sentido inverso para que el nudo quede “cuadrado”. Se debe formar el nudo apretando cuidadosa y firmemente cada vuelta contra el nudo precedente.

Posterior al nudo llano, remate con dos a siete nudos simples, para evitar que el hilo se corra. ¿Cuantos? Más nudos si es monofilamento o si es hilo muy delgado.

Técnica

Por un tema de extensión del post, y dado que va dirigido a suturas de emergencia, sólo mencionaré cuatro tipos de suturas.

Punto simple

Es la sutura de elección para suturar la piel en cirugía menor y se emplea sola o en combinación con puntos enterrados, si la herida es más profunda. Debe abarcar la piel y una porción de dermis-tejido subcutáneo, y deberá quedar tan ancho como profundo, con el anudado en el exterior.

Con una pinza, se leva uno de los bordes de la herida, mientras que con el portaagujas se introduce la aguja, primero desde la epidermis hasta el tejido subcutáneo (de un labio de la herida) con un movimiento circular (de muñeca). El siguiente movimiento de la aguja será desde el tejido subcutáneo hasta salir por la epidermis, del otro borde de la herida. El hilo debe atravesar completamente la piel hasta dejar un cabo corto que se pueda manejar al final. Se finaliza con un nudo simple tipo llano, con dos o tres nudos extras de seguridad. Si es hilo muy fino o monofilamento, aumentar los nudos de seguridad dado que hay riesgo que el nudo se corra y suelte. Los nudos deben quedar todos al mismo lado de la herida, no encima de la ella.

Sutura continua simple

Este tipo de punto, presenta cierta dificultad para ajustar la tensión, no proporciona una adecuada eversión de los bordes y es poco utilizado en cirugía menor. Perfecto para heridas largas y rectilíneas sin tensión, o en zonas que necesitan un especial cuidado estético.

Lo primero que realizamos es un lazo que nos servirá de tope cuando hayamos realizado el primer punto. O, colocamos un primer punto de sutura, pero sin cortar los cabos. A continuación hay que cruzar de forma subcutánea formando un ángulo de 45º con el eje de la herida, y salir por la dermis del lado opuesto manteniendo los ángulos. Se introduce el hilo por la zona enfrentada al punto de salida anterior, y de nuevo 45º subcutánea, se atraviesa  toda la herida. Para finalizar, se corta el cabo unido a la aguja de forma que sobresalga un poco para  hacer un nuevo nudo o fijarlo a la piel con un cinta adhesiva.

Punto simple invertido interno (enterrado)

Es un punto muy útil en el cierre de plano subcutáneo, en el que el nudo y los cabos del hilo de sutura quedarán en el plano más profundo. Permite suturar heridas profundas, sin dejar espacios que posteriormente den lugar a un seroma. Esta técnica de sutura requiere materiales sintéticos reabsorbibles que pasado un tiempo desaparecerán completamente por degradación.

El punto de sutura inverso se inicia en el lado proximal de la herida, realizando el punto desde el interior hacía la superficie. Es importante que la pinza de disección presente la cara interna del borde proximal, dado que la sutura se inicia en un plano más profundo, lo que requiere disponer de una buena visualización para poder dirigir el punto correctamente hacia el plano más superficial.

Una vez se ha iniciado la sutura y tras haber pasado la aguja e hilo por el lado proximal, se requiere cargar de nuevo el portaagujas en el mismo sentido del inicio del punto. Realizando un giro de 180 grados al portaagujas, la aguja queda preparada para buscar el lado distal de la herida en su cara interna.

La maniobra de exposición de este lado distal debe facilitarse con la pinza de disección que realizará una presentación del plano sobre el cual se ha de realizar la segunda fase del punto. Se trata de penetrar con la aguja desde una zona o plano más superficial hacia otro más interno. El punto debe guardar proporciones entre la cantidad de tejido abarcado en el lado proximal y el lado distal, así como que los puntos de entrada y salida del hilo en ambos lados sean equidistantes, si queremos conseguir una aproximación correcta de los planos.

Las confluencias hipodermis-fascia o dermis-hipodermis son las preferidas para la colocación de las suturas inversas.

El resultado de las maniobras realizadas es un punto de sutura cuyos cabos o hilos se encuentran en el interior de la herida. A partir de este momento lo que procede es realizar el anudado de la sutura, maniobra que se iniciará con una lazada, que puede ser doble o simple, con el instrumental o con las manos. La realización del anudado de este tipo de puntos inversos reviste un poco más de complejidad, dado que el nudo queda en un plano más profundo y al tiempo que se aprieta la sutura también se cierran los planos dejando menos espacio para maniobrar.

Para facilitar el anudado el profesional puede ayudarse de los dedos índices que le permiten bajar y apretar o también del instrumental (portaagujas).

La primera lazada, inexcusablemente tiene que ser reforzada por una segunda, que también puede ser simple o doble, según la seguridad que se quiera conferir al nudo. La  segunda lazada es la que configura el nudo de sutura y la que garantiza que dicha sutura permanecerá estable y cumplirá con la misión de afrontamiento de los planos internos de la herida e indirectamente de los bordes, en tanto que el material no pierda su estabilidad por la degradación que sufrirá al ser reabsorbible. Es aconsejable que esta segunda lazada se realice en sentido contrario, lo que confiere mayor estabilidad al nudo. En los casos que se considere oportuno pueden realizarse lazadas adicionales para afianzar mejor la sutura.

Tirando suavemente de los dos extremos del hilo de sutura es posible presentar la zona sobre la que se tendrá que cortar el hilo. Tras el anudado se cortan los cabos lo más cortos posibles para dejar una mínima cantidad de material enterrado y evitar que los cabos provoquen mayor irritación-reacción en el tejido.

La finalidad principal de este nudo es aproximar los planos internos de la herida y dejar nudo y cabos enterrados en un plano que no pueda interferir con la cicatrización de los bordes de la herida. El cierre por planos favorece la aproximación de los bordes y libera mucha tensión en los bordes de la herida, lo que también viene a favorecer una recuperación más temprana y la aparición de menos complicaciones. Este tipo de técnica de sutura se utiliza a menudo cuando se quieren obliterar espacios muertos y conseguir una mejor aproximación de los bordes buscando mejores resultados estéticos.

Sutura intradérmica continua

Se emplea para eliminar los espacios muertos y crear cierta aposición de la piel de manera que existan menores tensiones sobre los puntos cutáneos.

Se caracteriza por su rapidez y pero a la vez por su resistencia mínima.

Se inicia cubriendo el nudo, realizando en la dermis la primera introducción de la aguja. Se lleva al lado opuesto de la incisión donde de nuevo se introduce en la dermis anudándose. Se continúa como si fuese una sutura de colchonero continua, atravesando perpendicularmente la incisión, y avanzando intradérmicamente paralelamente a esta. Se realiza con material reabsorbible.

Manejo posterior

Curación simple de la herida. Se puede limpiar nuevamente con povidona o clohexidina y después cubrir con apósito o gasa estéril. Si es muy sucia, aplicar antibiótico en crema.

Vigilar aumento de volumen por hematoma en las primeras horas, y en los días siguientes por infección. En caso de herida infectada o muy sucia, puede ser aconsejable el uso de antibióticos orales, incluso endovenosos.

Se debe evaluar cualquier herida que aparezca:

  • Enrojecimiento o coloración negra
  • Hinchazón
  • Dolor en la zona
  • Salida de secreción con pus.

Debe recomendarse al paciente que mantenga seca y limpia la herida, y protegida del sol durante los próximos 6-12 meses para evitar que se marque y oscurezca la cicatriz.

Retiro de los Puntos

Dependerá de la zona de sutura y del material del hilo utilizado, y de factores que dificulten la cicatrización que ya mencionamos.

En general:

  • Cara y cuello: 5 a 8 días
  • Muelas del juicio: 7 días
  • Cuero cabelludo, región de la nuca, dorso de la mano y pie, y región del glúteo: 14 días
  • Tronco: 21 días
  • Hombro y espalda: 28 días
  • Brazos y muslos: 14 a 18 días
  • Antebrazos y piernas: 14 a 21 días
  • Palma de la mano y planta del pie: 10 a 21 días.

El procedimiento es el siguiente:

  • Procedimiento estéril, luego de lavado de manos, uso de guantes estériles y aseptización de la piel.
  • No es necesario anestesia local.
  • La sutura debe cortarse debajo del nudo y el otro extremo es tirado lentamente para ser retirado totalmente de la piel.
  • Los puntos pueden ser retirados en su totalidad o de forma intermitente dependiendo de la condición de la herida o de la lesión
  • En caso de que haya una dehiscencia en la herida, tal vez sea necesario colocar nuevos puntos, o apoyar con cintas adhesivas de afrontamiento. En caso que la dehiscencia sea por infección, aplicar antibióticos y dejar cerrar por segunda intención.
  • Si la herida se encuentra en buenas condiciones, se pueden retirar todos los puntos y no es necesario cubrir la herida.
  • Después del retiro de los puntos, la limpieza de la herida puede realizarse normalmente durante el baño con agua y jabón. Es necesario mantener la zona hidratada y se pueden utilizar pomadas cicatrizantes.

Complicaciones

Las complicaciones derivadas de la sutura son parecidas independientemente del punto que decidamos usar.

Hemorragia intra-postoperatoria: Para evitarla debe usarse un vasoconstrictor siempre que sea posible, o isquemia digital. Se pueden usar la ligadura de vasos, el bisturí de coagulación, etc. si fuese necesario. Evite usar anestesia con vasoconstrictor en zonas de irrigación terminal porque puede producir necrosis: dedos, pene, nariz, lóbulo de orejas.

Hematoma-seroma: Por una deficiente aproximación de tejidos dejando espacios muertos bajo la capa superficial. Van a distorsionar la herida, y pueden llegar a infectarse. Debe evitarse aproximando correctamente el tejido en toda su profundidad. Es especialmente importante considerar cuando se debe usar una sutura intradérmica, que evita dejar huecos.

Infección: Tanto del tejido, como de los bordes, puede llegar a evitar la cicatrización correcta. Se debe evitar prestando atención a la asepsia antes de proceder con la sutura.

Dehiscencia: Abertura de la piel entre los puntos. Por una incorrecta aproximación de bordes, por la retirada precoz de los puntos o por el uso de un material inadecuado (sutura demasiado fina, etc). Puede llegar a requerir una reintervención quirúrgica.

Granuloma: Producido por reacción del individuo con el material de sutura. Debe retirarse este, y tratar de limpiar y volver a cerrar la herida.

Necrosis: Por excesiva tensión de los puntos, que dificultan la circulación. El proceso de reepitelizacion requiere un adecuado aporte vascular. Es necesario desbridar, tratar como una herida sucia, y vigilar por si se agrava: infección necrotizante, necrosis de tejidos profundos, etc.

Hiperpigmentación: Se debe tratar de evitar recomendando al paciente que proteja la cicatriz del sol durante al menos un año. El uso de protectores solares, hará que la nueva piel tenga una pigmentación no excesiva.

Cicatriz hipertrófica: Prominente, pero que respeta los limites de la cicatriz. Suele ser necesaria la derivación para cirugía.

Cicatriz queloidea: No respeta límites. Como tratamiento paliativo están las infiltraciones con corticoides, parches de presión, etc.  La piel de los varones negros, es muy propensa a este tipo de cicatriz.

Material Quirúrgico y Suturas

Antes de hablar sobre las técnicas quirúrgicas de las suturas, debemos conocer el material que utilizaremos para realizar algún procedimiento quirúrgico.

Material Quirúrgico

El material quirúrgico está fabricado usualmente de acero inoxidable, para resistir el constante uso, lavado con potentes productos de limpieza y después aguantar el duro proceso de esterilización. Hay material básico, general para cualquier cirugía, y otro que es específico para cada cirugía o procedimiento. En general también existen en diferentes tamaños, y algunos para diestros o zurdos.

En general, el material quirúrgico se divide en:

  1. Material de diéresis o corte: Es el instrumental para la división roma o aguda de los tejidos, para cortar, separar o extirpar los tejidos.
    • Mango de Bisturí
    • Tijeras
    • Electro bisturí
    • Bipolar
    • Otros elementos de corte:
      • gubias
      • cizallas
      • curetas
      • cinceles
      • osteotomos
      • craneotomos eléctricos o manuales
      • esternotomos eléctricos o manuales
    • Cortes especializados: Sierras eléctricas o manuales, los perforadores eléctricos o manuales
  2. Material de prehensión: es aquel instrumental utilizado para tomar tejidos, estructuras, u objetos.
    • Fijos: material que toma la estructura y queda fijo (sistema de cierre de la prehensión)
      • Pinzas de Allyx
      • Pinzas de Allyx Youd
      • Pinzas de Forester o corazón
      • Pinzas de Backaus o Pinzas de Campo
      • Pinzas de Jones o Pinzas de Campo
      • Pinzas de Heany
      • Pinzas de Babcock
    • Móviles: material que toma elemento o la estructura en un momento determinado sin mantenerlo sostenido en la posición.
      • Pinzas de Disección con y sin garra largas y cortas
      • Pinza de Rush o rusa corta y larga
      • Pinzas de Disección Adson con y sin garra
      • Pinzas en bayoneta
  3. Material de separación: Son aquellos utilizados para separar o retraer una cavidad o un órgano durante el procedimiento quirúrgico y a su vez son aquellos que mantienen los tejidos u órganos fuera del área donde está trabajando el cirujano para dar una mejor visión del campo operatorio
    • Manuales
      • Senn Miller
      • Farabeuf
      • Richardson
      • Deavers
      • Valvas Maleables
      • Valvas ginecológicas.
    • Autoestáticos o fijos: son ubicados dentro de la cavidad y fijados por medio de valvas generalmente son articulados:
      • Separador de Balfour o abdominal
      • Separador de O’sullivan O’Connor Ginecología
      • Separador de Finochieto para Tórax
      • Separador de Gelpy
      • Separador de Mastoides
      • Separador de Witlander
      • Neuro Cirugía
      • Separador de Belkman Adson
  4. Material de clampeo o hemostasia: Es el instrumental utilizado para realizar hemostasia en un vaso sangrante o un tejido.
    • Pinzas de Babi Mosquito rectas y curvas
    • Pinzas de Mosquito rectas y curvas
    • Pinzas de Kelly rectas y curvas
    • Pinzas de Kelly Adson rectas y curvas
    • Pinzas de Rochester rectas y curvas
    • Electro bisturí
  5. Material de aspiración o drenaje: Es utilizado para aspirar o succionar líquidos de la cavidad del paciente al exterior a través de elementos o instrumentos. Estas cánulas van conectadas al equipo de succión o aspiración a través de una manguera de succión estéril
    • Cánulas de succión
    • De Frazier
    • De Yankawer
    • De Pott
    • Acanalada
    • De Andrews
  6. Material de síntesis: Es el instrumental utilizado para suturar tejidos, afrontar o restablecer su continuidad; está formado por un conjunto de elementos o instrumentos.
    • Porta agujas (especifico)
    • Suturas de los diferentes calibres
    • Agujas viudas
    • Grapas

Hilos de Suturas

Los hilos de sutura es el material con el cual se puede cerrar la piel, ligar un vaso sanguíneo o unir dos estructuras en el cuerpo. En general, se dividen según su comportamiento en dos grandes grupos:

  1. Suturas absorbibles: las que, con el paso del tiempo, son reabsorbidas por el tejido donde se colocó. Pueden ser de poca duración (50 días), duración media (60 a 90 días), larga duración (180 a 210 días) y muy larga duración (390 días).  Suelen ser de polímeros sintéticos o colágeno de mamíferos que se absorben mediante proteólisis o hidrólisis. Catgut, catgut crómico, poliglactina 910, Ac. poliglicólico, polidioxanona, poliglecaprone, poligliconato
  2. Suturas no absorbibles o irreabsorbibles: aquellas que permanecen en el cuerpo, sin desaparecer nunca. Seda, algodón, nylon, poliéster, polietileno, polipropileno, acero inoxidable.

También pueden dividirse en cuanto a su estructura y número de hebras:

  1. Hilos monofilamento: una sola hebra. No tiene capilaridad, así que es ideal para piel, ya que evita que el sudor y el agua entren en la herida.
  2. Hilos multifilamento: Los hilos multifilamentos, debido a su superficie rugosa y a los fenómenos de capilaridad, permiten mayor adherencia bacteriana que los monofilamentos. También producen un efecto de sierra (mayor fricción) que tiende a cortar y traumatizar el tejido. Pero el nudo es más firme y no se corre ni se suelta. Estas característica tiene aplicación práctica a la hora de elegir el mejor hilo según se trate de áreas más o menos contaminadas. Según la forma de las hebras, podemos tener:
    1. Torcido: catgut, algodón
    2. Trenzado: seda, lino, algodón, poliéster, poliamida, Ácido poliglicólico, poliglactina 910
    3. Recubierto: para disminuir la superficie rugosa, algunos multifilamentos vienen recubiertos con una vaina, como el Ácido poliglicólico, poliglactin 910, poliamida, poliéster, seda, lino.

Según el origen del material:

  1. Naturales: seda, lino, catgut, algodón, acero inoxidable
  2. Sintéticos: poliamida, polipropileno, poliester, ac.poliglicólico, poliglactina, polidioxanona

Los hilos pueden identificarse por su color:

  • Negro; Seda, Poliester y Poliamida
  • Azul: Poliéster, Poliamida y Polipropileno
  • Verde: Poliéster, Ac. Poliglicólico y Poligluconato
  • Marfil: Lino y Catgut simple
  • Marrón oscuro: Catgut crómico
  • Morado: Ac. Poliglicólico
  • Beige: Poliéster, Ac poliglicólico
  • Incoloro: Poligluconato

También es importante el grosor del hilo. Empiezan por el 0 en el centro, y cualquier numero mayor al cero serán más gruesos (1, 2 , 3, 4, etc.). Por el otro lado, los más delgados se enumeran 1/0, 2/0, 3/0, etc. y mientras más aumenta el número, más delgados son (“mientras más ceros, más delgado”). Así, tenemos que el calibre de los hilos van desde 12/0 (más delgado) hasta el 0 y de ahí hasta el 10 (más grueso).

Teniendo todo lo anterior en mente, los hilos de sutura que existen son:

  1. Catgut Simple: Reabsorbible. Estómago, intestino, vesícula, vías biliares, vías urinarias, útero, aponeurosis
  2. Catgut Crómico o cromado: Duración un poco mayor que el catgut simple.
  3. Algodón: No absorbible.
  4. Seda: No absorbible. Piel, anastomosis vascular, arteriotomías, ligaduras, cerebro, oftalmología y digestivo
  5. Lino: Sutura de heridas que requieran alta resistencia y larga permanencia
  6. Poliamida: Piel superficial, aponeurosis, sujeción de pared abdominal, cierre de pared abdominal, sutura de ligamentos capsulares y tendones.
  7. Poliester: No absorbible. Es la sutura de elección para el refuerzo permanente de válvulas cardíacas artificiales, anastomosis digestivas, coledocotomías, sutura tendinosa.
  8. Polidioxanona: Reabsorbible. Suturas que requieran elevada resistencia u oftalmología
  9. Ácido poliglicólico/poligliconato: Reaborbible. Aponeurosis, peritoneo, estómago, intestino, vesícula, vías biliares, vías urinarias, cavidad oral y cirugía ginecológica
  10. Poliglactina 910: Reaborsible. Aponeurosis, peritoneo, estómago, intestino, vesícula, vías biliares, vías urinarias, cavidad oral y cirugía ginecológica
  11. Poliglecaprone
  12. Polipropileno: No absorbible. Cirugía plástica, vascular, pared abdominal, nervios
  13. Polietileno: No absorbible. Piel, fascias, hernias, eventraciones
  14. Nylon: No absorbible.
  15. Acero inoxidable: No absorbible. Para suturas de gran resistencia a la tracción como sujeción de pared abdominal, tendinosas, cirugía torácica del esternón, laparotomías y donde la capacidad de cicatrización esté disminuida.
  16. Grapas (de Acero): No absorbibles. hay externas e internas.

Agujas Quirúrgicas

Los hilos pueden venir sueltos, aunque es muy común que vengan unidos a una aguja de sutura (lo que las hace más atraumáticas. Las agujas que deben montarse con el hilo, son traumáticas). Estas también tienen distintos tamaños y formas:

  1. Curvatura: las agujas pueden ser rectas o curvas. Las curvas pueden ser de 1/4 de círculo, 3/8 de círculo, 1/2 círculo, 5/8 de círculo.
  2. Punta:
    • Cónica: en tejidos blandos fáciles de penetrar, como por ejemplo el intestino.
    • Roma:   En parénquimas como riñón o hígado, para que no corte el tejido.
    • Triangular: con 3 aristas cortantes. Se usa en tejidos de elevada resistencia como la piel.
    • Tapercut o Trocar: combinación de triangular (en la punta) y cónica (el cuerpo). También se usa en tejidos resistentes.
    • Espatulada: Es parecida a la proa de un barco, con 2 aristas cortantes en la parte superior. Se utiliza para los ojos, para suturar cornea o esclerótica.

Otros materiales de sutura

  1. Grapas de acero inoxidable
  2. Adhesivos tópicos: cianocrilato
  3. Cintas adhesivas (Steristrip)

Métodos de esterilización

En una situación de supervivencia, caos y catástrofe, las posibilidades de acudir a un servicio de salud para manejo de una herida, serán bastante reducidas. Será difícil llegar a los hospitales, estarán llenos o destruidos, posiblemente sin agua potable o energía (usualmente cuentan con estanques y equipos electrógenos que pueden durar los primeros días). En nuestra preparación frente a esta situación, debemos tener conocimientos básicos de primeros auxilios, curaciones y suturas, además de incluir material quirúrgico mínimo. Sin embargo, no es llegar y hacer una curación, una sutura o una pequeña cirugía. El material quirúrgico debe estar esterilizado para no producir una infección en el paciente, la que, sin acceso a antibióticos o vacunas antitetánicas, resultará en la eventual muerte del enfermo.

Hay que tener presente que limpiar, desinfectar y esterilizar no son lo mismo:

  • La Limpieza y Descontaminación es la remoción de todos los materiales extraños (detritus, sangre, proteínas, grasas y aceites etc.) que se adhieren a los diferentes objetos. Se realiza con agua, detergentes, productos enzimáticos y otros (soda cáustica, carbonatos, surfactantes, abrasivos), además de la remoción física mediante cepillado. Este proceso puede reducir en 3-4 logaritmos la contaminación microbiana inicial y es el paso previo a cualquier proceso de desinfección y/o esterilización. Si el instrumental no está limpio los procesos de desinfección y esterilización no serán totalmente eficaces, ya que la suciedad no permitirá el contacto del agente con la superficie y actuará protegiendo a las bacterias.
  • La Desinfección reduce la contaminación microbiana de los objetos, eliminando las formas vegetativas pero no las esporas bacterianas. Con ello reduce el riesgo de infección, pero no lo elimina por completo.
  • La Esterilización son procedimientos que permiten eliminar todos los microorganismos incluyendo las esporas latentes. Asegura un producto libre de microorganismos, y su condición debe mantenerse hasta la utilización del instrumental. Son de dos tipos, físicos y químicos, y es de lo que seguiremos hablando.

Métodos físico

Utilizan fuego, calor seco o húmedo, agua en ebullición o radiación ionizante o no ionizante.

  1. Flama directa: incineración. El proceso más básico y más antiguo para esterilizar algo. Simplemente pasa la aguja o bisturí por la llama de un encendedor o cocinilla. Tiene el problema de deteriorar el material con el tiempo, y sólo sirve para materiales metálicos y algunos de vidrio.
  2. Agua caliente:
    1. Ebullición: hervir un producto por 10-15 minutos  a 121ºC asegura la eliminación de gran parte de los microorganismos.
    2. Tindalización: Calentar la sustancia hasta el punto de ebullición (o un poco por debajo del punto de ebullición) y mantenerla en este punto durante 15 minutos, repitiendo el proceso en tres días seguidos. Esto permite esterilizar productos que no toleran más de 100º. La esterilización eliminará los microorganismos pero no las esporas, que germinarán en el período de reposo. Durante los períodos de reposo, la sustancia esterilizada se mantiene en un ambiente húmedo a una temperatura ambiente cálida, que conduce a la germinación de las esporas. Estas nuevas bacterias serán eliminadas por los sucesivos calentamientos. Su defecto es el largo período de esterilización (3 días) y no ser 100% fiable. Se utiliza para esterilizar leche de cabra y semillas.
    3. Pasteurización: se realiza usualmente a líquidos (leche por ejemplo), que se calientan a distintas temperaturas con el fin de eliminar los distintos patógenos. El objetivo primordial no es la eliminación completa de los agentes patógenos sino la disminución sustancial de sus poblaciones, reduciéndolas a niveles que no causen intoxicaciones alimentarias a los humanos. Tras la operación de pasteurización, los productos tratados se enfrían rápidamente y se sellan herméticamente con fines de seguridad alimentaria. La pasteurización no destruye completamente las esporas de los microorganismos, ni elimina todas las células de microorganismos termofílicos. Hay distintos procesos actualmente:
      1. Proceso VAT (pasteurización lenta, original): Se lleva el líquido a 63ºC por 30 minutos y se deja enfríar lentamente, para después envasar.
      2. Proceso HTST: es el empleado en los líquidos a granel, como la leche, los zumos de fruta, la cerveza, etc. Puede ser en lote o flujo continuo y para ambos métodos se lleva a 72ºC durante 15 segundos.
      3. Proceso UHT: proceso continuo en que el líquido se lleva a 138ºC por al menos dos segundos. Esto sólo se logra con tecnología actual, con un periodo de exposición muy breve, que no altera las propiedades del líquido.
  3. Vapor a alta presión: comúnmente conocido como autoclave. Se puede esterilizar: textiles (ropa, gasa, algodón, etc.), vidrio (tubos, frascos etc.), goma, silastic, teflón, polipropileno, acero inoxidable, contenidos acuosos, elementos con mercurio. No se puede esterilizar: sustancias oleosas o grasas, polvos (se humedecen y se pegotean), instrumental cromado o niquelado (se corroen), artículos eléctricos, todo material sensible al calor y a la humedad, instrumental óptico, instrumental que requiera de mucho filo (se desafilará rápidamente). Existen dos tipos principales de esterilizadores:
    1. Esterilizador gravitacional: El aire es más pesado que el vapor. El sistema introduce vapor por arriba, el que desplaza el aire hacia abajo. La cámara interna queda llena de vapor, pero si la carga está muy apilada, puede quedar aire acumulado entre el material, lo que impide la esterilización. Se llega a una temperatura de 121º y una humedad de 90%, con una presión interna de 103 kPa. El proceso completo demora cerca de 45 minutos, que incluyen 20 minutos de exposición al vapor y 15 minutos de secado y enfriamiento. Ropa y algodones requieren 30 minutos de exposición.
    2. Esterilizador de pre vacío: Previo a la esterilización, realiza un prevacío, con lo que elimina todo el aire dentro del equipo y evita el problema antes mencionado. Llega a temperatura de 131ºC, con humedad de 90%, y el proceso dura 20 minutos, con 4 minutos de exposición y 10 minutos de secado y enfriamiento.
    3. Esterilizador flash: un sistema que lleva a 132-135ºC por 3 minutos en prevacío o 10 minutos gravitacional. Sólo se usan en situaciones de emergencia y en materiales no cubiertos (sin envoltorio)
  4. Vapor: si no tiene algún sistema para generar presión, el uso de vapor también permite esterilizar equipos e instrumental. Debe dejar hervir durante al menos 1 hora.
  5. Aire caliente: Es, junto al fuego directo, uno de los métodos más antiguos. Se usa para materiales que no soportan la esterilización en vapor o que el óxido de etileno no puede penetrar en ellos, por ejemplo: vaselina, aceites, polvo de talco, ceras, entre otros, que requieren más tiempo de exposición y temperaturas más altas. El ciclo es de una hora a 171º, dos horas a 160º y tres horas a 140ºC. Se puede esterilizar: aluminios, vidrios, porcelanas, metales (acero inoxidable, niquelados, cromados), polvos, vaselina, parafina, aceites y otras sustancias grasas. No se puede esterilizar: material textil, algodón, sedas, telas en general, gomas, plásticos, siliconas, instrumental óptico, instrumental eléctrico, cualquier material sensible a las altas temperaturas.
  6. Radiación ionizante: La radiación ionizante produce iones al expulsar electrones fuera de los átomos. Estos electrones son expulsados tan violentamente que chocan generando electrones secundarios, y la energía iónica resultante se transforma en energía térmica y química que provoca la muerte de los microorganismos mediante la ruptura del ADN, impidiendo así la división celular y la vida biológica de los mismos. La radiación ionizante es el método de esterilización más eficaz, sin embargo, éste se limita para uso industrial, resulta impráctico su uso hospitalario.
    1. Luz Ultravioleta: pasteurización solar (SODIS). Se utiliza con el agua, que se expone durante seis horas a la luz solar.
    2. Radiación gamma: pasteurización fría, mediante la exposición de los alimentos a radiación gamma. También se utiliza para disminuir la velocidad de maduración o el rebrote de algunas frutas o verduras (papas, ajos, cebollas, castañas), descontaminación de especias, hierbas y sazonadores. También prolonga la vida útil de carnes, pescados, pollo, y mariscos.
  7. Radiación no ionizante (infrarroja): en la práctica, calienta y quema el material para eliminar los patógenos al llevar la temperatura a 900ºC.
  8. Filtración: La filtración es un procedimiento físico de esterilización de fluidos (líquidos o gases) en el cual los microorganismos no son destruidos, sino simplemente retenidos por un material filtrante. Se suele utilizar en dispositivos de aire o para la esterilización de agua, o con soluciones cuyos componentes sean termolábiles y por lo tanto no pueden ser esterilizadas en el autoclave, por ejemplo, soluciones concentradas de azúcares, de urea, vitaminas, factores de crecimiento, etc. Tiene la desventaja de que es ineficaz con determinados microorganismos, como los virus o los micoplasmas.
  9. Vibración: Las vibraciones sonoras de alta frecuencia, dentro del espectro audible alto y ultrasónico (20-1000 KC) proporcionan una técnica útil para la ruptura de las células y destrucción de microorganismos. Sin embargo, no es 100% efectiva, por lo que carece de valor práctico en la esterilización y se considera sólo desinfectante.

Métodos químicos

Estos métodos usan algunos compuestos químicos que destruyen los microorganismos, ya sea en su estado líquido, plasma o gaseoso.

  1. Gas óxido de etileno: El óxido de etileno (OE) es un gas sin olor ni color, tóxico (a 12ºC es líquido) y explosivo, compuesto de una mezcla que contiene 12% de óxido de etileno y 88% de clorofluorocarbono. Existen autoclaves que utilizan el óxido de etileno en varias concentraciones, sin embargo la más usual es: 12/88. El material debe estar seco, ya que el OE reacciona con el agua, produciendo compuestos tóxicos que se adhieren al material y no se pueden eliminar. Los ciclos son de 1:45 a 3:30 hrs a 54ºC o 6 hrs a 38ºC, con humedad de 40 a 60%. Es un excelente método, pero es dañino para los tejidos, potencialmente teratogénico, por lo que su manejo es muy complicado y requiere de aireación de los artículos esterilizados después del proceso, y . La aireación debe realizarse en equipos especiales con aire estéril a temperatura de 20 a 40º C durante 8, 12 ó 24 horas, dependiendo de los paquetes y tipo de material. Este sistema se emplea para material que no soporta altas temperaturas, o bien que se deteriore con el vapor como: instrumental óptico, de microcirugía, endoscopios y otros delicados, vidrio (tubos, frascos etc.), acero inoxidable, hule, plástico, instrumental que requiera de mucho filo, implantes, prótesis, marcapasos, respiradores, reanimadores, materiales termo sensibles, polvos, instrumental cromado o niquelado, artículos eléctricos, todo material sensible al calor y a la humedad. No se puede esterilizar: sustancias líquidas o grasas, los materiales de PVC esterilizados previamente por radiación gama, todos los elementos que puedan ser esterilizados por calor húmedo o seco, materiales envasados en múltiples capas de polietileno, en nylon, sarán, films de polivinilo, folios metálicos, laminados de celofán y otros por el estilo.
  2. Plasma/vapor de peróxido de hidrógeno: Método en el que el peróxido de hidrógeno y el agua son convertidos en plasma o vapor reactivo, mediante una frecuencia de radio inducida por un campo eléctrico o magnético, formando una nube, que consta de iones, electrones y partículas atómicas neutras que destruyen a los microorganismos. Utiliza bajas temperaturas. Los ciclos son de 75 minutos con una temperatura de 45º a 50ºC. No requiere aireación ni es tóxico. Se puede esterilizar: artículos de vinilo, policarbonato, vidrio, teflón, silicona, poliuretano, nylon, látex, polietileno y polipropileno, endoscopios y dispositivos de fibra óptica. No se puede usar con: artículos o materiales que absorban líquidos como celulosa y sus derivados, ropa, toallas, campos, compresas, telas, papel, líquidos y envases herméticamente cerrados.
  3. Ozono: Es un sistema sencillo y económico. El gas ozono se obtiene a partir del oxígeno y agua y esteriliza mediante oxidación. Fluye a la cámara en una concentración del 6 al 12%. El ciclo es de aprox. 60 minutos. Es una alternativa al Óxido de Etileno para la mayoría de artículos sensibles al calor y la humedad. No afecta al titanio, cromo, silicona, neopreno y al teflón. Puede resultar corrosivo al acero, hierro, cobre, latón y aluminio, y destruir artículos de goma, látex y plásticos. No requiere de aireación, no deja residuos y se convierte en oxígeno en poco tiempo.
  4. Soluciones químicas: requieren que el artículo sea sumergido totalmente en la solución con una concentración determinada y por un tiempo definido. Son un método alternativo para esterilizar artículos sensibles al calor.
    1. Ácido Acético: El ácido acético mezclado con una solución de sales elimina los microorganismos mediante un proceso de oxidación para desnaturalizar las proteínas celular es. El proceso dura 20 minutos a temperatura ambiente.
    2. Ácido Peracético: Los artículos son sumergidos en solución esterilizante caliente mediante una fórmula patentada de 35% de ácido peracético, peróxido de hidrógeno y agua, durante un período variable según el producto a esterilizar, usualmente 1 minuto a 55ºC. Los productos deben enjuagarse posteriormente con agua destilada.
    3. Alcohol: Los alcoholes no son recomendados para la esterilización de material médico o quirúrgico, debido principalmente a que es incapaz de dañar a microorganismos esporulados y no puede penetrar materiales ricos en proteínas, por lo que se consideran sólo desinfectantes. Sin embargo son potentes agentes virucidas, inactivando casi todas las especies de virus lipofílicos y muchos de los virus hidrofílicos. Tiene una potente actividad antifúngica, incluyendo levaduras. Debe usarse en una concentración mayor al 60%.
    4. Glutaraldehído: Es un dialdehído saturado con gran aceptación como desinfectante de alto nivel o esterilizante químico. En solución acuosa es acídica y no esporicida, sólo cuando la solución se alcaliniza se convierte en esporicida. Como los otros formaldehidos, es cancerígeno Debe manejarse en un ambiente aireado, con guantes y mascarilla con filtro.
    5. Gas y solución de formaldehído: Es un gas incoloro que viene líquido. Es potencial cancerígeno. La solución acuosa al 41% se denomina formalina. A temperatura ambiente es un desinfectante de superficies. Se volatiliza y actúa a 60ºC durante 3,5 horas. A 80°C aumenta su penetración, esterilizando objetos inanimados. Con una humedad adecuada esteriliza ambientes. Actúa en presencia de materia orgánica; demora de 6 a 12 hs. para eliminar bacterias y de 2 a 4 días para esporas.
    6. Cloroxidante electrolítico: uso de productos clorados, como hipoclorito de sodio. Se utiliza para desinfectar superficies y esterilizar agua a gran escala. Tiene el problema de generar gases tóxicos, dañar y decolorar prendas de ropa y dañar muebles y equipos metálicos, los que se oxidan rápidamente. Cuando el hipoclorito se conserva en su contenedor a temperatura ambiente y sin abrirlo, puede guardarse durante 1 mes. Es letal para varios microorganismos, virus y bacterias vegetativas, pero es menos efectivo contra esporas bacterianas, hongos y protozoarios. La actividad del hipoclorito se ve reducida en presencia de iones metálicos, biocapas, materiales orgánicos, bajo pH o luz UV.
      1. Concentraciones: (Blanqueador casero, presentación comercial): 5-6 % (50-60 g/l, 50,000 ppm) de cloro libre. Para desinfección con material orgánico o derrames:  1 % (10 g/l, 10,000 ppm). Para desinfección general de áreas sin materia orgánica:  0.5% (5g/L;  5,000 ppm). Para desinfección de superficies (CORONAVIRUS):  0.2%. Para limpieza general, desinfección de manos, desinfección de ropa: 0.05% (500 mg/L; 500 ppm)
      2. Almacenar en un lugar fresco, seco y obscuro, ya que la luz y el calor aceleran su degradación.

Notas sobre el proceso de esterilización

Para que la esterilización sea adecuada, el material debe prepararse antes:

  • El instrumental no se esterilizará si contiene restos orgánicos (sangre, tejidos). Debe realizarse un buen lavado previo con algún agente que elimine dicho material.
  • Debe estar envuelto correctamente y etiquetado para manejarlo asépticamente. Debe incluirse fecha de esterilización y especificar el contenido.
  • El empaquetado debe facilitar la entrada y la salida del agente esterilizante, y resistir las condiciones físicas del proceso de esterilización y el manejo posterior. Posteriormente, deben ofrecer una barrera impermeable a los microorganismos, polvo y humedad, de tal forma que se mantengan estériles hasta el momento de ser utilizados.
  • Usar testigos visible en cada equipo, que confirme que el proceso de esterilización se cumplió.
  • La carga del material dentro de los esterilizadores debe ser adecuada, evitando que estén en contacto entre ellos y con las paredes de los esterilizadores de modo que se facilite el paso del gas o vapor entre ellos.
  • Si el envoltorio se moja, debe considerarse contaminado. Por lo que se debe evitar tocar con las manos mojadas o colocarlo en superficies mojadas.

Empaques para esterilización

Papel grado médico: simple o combinado con polipropileno.

Sabanillas de lino: Método tradicional para envolver los paquetes quirúrgicos. Es reusable, económico, resistente (ofrece una protección al empaque), fácil manejo y cubre perfectamente. Existen diferentes combinaciones en su textura, muselina de 140, de 180 (50% algodón y 50% poliéster y algodón 270 con un componente que repela al agua). Tiende a deteriorarse con el uso, por lo que pierde su barrera bacteriológica. Utilice 4 capas de tela, y luego selle con tela de papel o amárrela para evitar que se abra con la manipulación.

Papel kraft: no sirve

Duración de la esterilización

Dependerá de las condiciones de manipulación, transporte y almacenamiento y la integridad del envoltorio. Los objetos empacados con doble capa y los que tienen envolturas selladas pueden considerarse estériles hasta su apertura, si es que no sufren rupturas y las condiciones de almacenamiento son adecuadas. La mayoría de los productos esterilizados comercializados se consideran estériles indefinidamente, si es que el empaque permanece intacto y cubre los requisitos de almacenamiento adecuado.

En general, se acepta:

  • Empaque doble bolsa 6-12 meses.
  • Instrumental en bandeja 30 días.
  • Empaque en bolsa de papel mixta 3-6 meses.
  • Objetos empaquetados en papel y materiales de tela en armarios cerrados, un lapso de 30 días y en armarios abiertos 21 días en promedio.

Aplicación práctica en Supervivencia

Como ya pueden haberse dado cuenta, muchos de los procesos de esterilización son complicados porque se requieren compuestos difíciles de conseguir y manejar o equipos que utilizan energía eléctrica o una combinación de ambos. Si no contamos con energía eléctrica (lo que impide el uso de esterilizadores de plasma, ozono, radiación gamma, aire caliente, etc) ni acceso a productos químicos (como oxido de etileno, formaldehido, etc), son pocas las opciones que nos quedan para esterilizar equipo quirúrgico. Entre ellas:

  • Fuego: lo ideal es usar un fuego que no produzca residuos, como un encendedor, mechero o cocinilla a gas. Si quedan residuos, debe limpiarse la punta (una vez fría) con una gasa estéril.
  • Calor: También puede hornear agujas en un horno a 171.1º C durante una hora. Este proceso hará que las agujas se vuelvan quebradizas con el tiempo. Si es material quirúrgico de acero, puedes ponerlo dentro de una caja de acero y calentarlo por una hora a la misma temperatura.
  • Alcohol (y fuego): introducir el objeto en alcohol permite una desinfección regular, pero si lo acompañamos de fuego (que consume el alcohol), mejora bastante la esterilización. El fuego debe evitarse para materiales que se dañan por el calor.
  • Agua caliente: hervir el equipo quirúrgico es una buena opción, pero no sirve para re esterilizar agujas hipodérmicas (su base es de plástico), además que el agua hirviendo no es tan buen esterilizador como el vapor a presión.
  • Vapor y presión: El calor húmedo es la forma más efectiva de esterilizar agujas y otro instrumental médico. Puedes confeccionar un autoclave casero con una olla a presión. Limpia la olla con jabón desinfectante y agua caliente. Coloca el material o la aguja en la olla y hierve el agua al menos a 93.3ºC durante 30 minutos. El material para considerarse estéril no puede estar mojado ni húmedo, por lo tanto no debe tocar el agua, así que debes idear la forma para que el material quede más arriba del agua y no se moje. Hay dispositivos que traen algunas ollas a presión para cocer al vapor, puedes usar algo así. Con guantes estériles, retira el material de la olla con un instrumento desinfectado o esterilizado previamente. No se recomienda hervir agujas que se usarán para inyección. Si debes desinfectar una aguja de jeringa para reutilizarla, hiérvela durante al menos una hora antes de usarla.
  • Vapor: Pon los instrumentos limpios en una bandeja de metal. Coloca la bandeja en una sartén o una olla. Ponle agua a la olla hasta que el agua llegue a la mitad de la bandeja. Tapa la olla con papel aluminio, al menos dos capas. Amarra el papel aluminio para que no se mueva. Pon la olla a fuego lento y deja que hierva más o menos 1 hora. Retira la hoja de papel de y usa la de adentro para poner los instrumentos.

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  • Cloro: daña los metales, por lo que no es recomendable su uso. Tampoco elimina restos de sangre que puede haber en el lúmen de las agujas hipodérmicas.

Una opción intermedia (no tan de supervivencia) es conseguir algunos productos químicos que se utilizan para desinfección de alto nivel:

  • Glutaraldheido al 2%: un liquido donde se debe sumergir todo el material por 20 minutos mínimo y luego enjuagar bien con agua bidestilada. Siempre se debe manejar con guantes estériles porque causan cáncer.
  • Orfataldheido: similar al anterior pero se debe dejar por 5 minutos.

Cómo lavar y esterilizar una jeringa para volver a usarla

  • Ponte un par de guantes gruesos para protegerte las manos contra los microbios.
  • Aspira solución de cloro al 5% a través de la aguja hasta que llene la jeringa.
  • Exprime la jeringa para que la solución de cloro salga a chorro.
  • Repite eso varias veces. Después enjuaga todo varias veces con agua limpia.
  • Separa la aguja de la jeringa, desarma la jeringa y hierve todas las piezas o esterilízalas al vapor.
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Resumen del proceso de esterilización casera

La esterilización es un paso vital en el uso de material quirúrgico o de curaciones. Por ello, resumiré el proceso completo para que no queden dudas y con ello puedan disminuir los riesgos de infecciones:

  1. Lavar al material: debe dejarse remojando por lo menos 20 minutos en una solución con cloro. Después, enjuagar bien, usando una escobilla para retirar posibles restos de tejidos o sangre en las bisagras o ranuras del instrumental.
  2. Empaque: introduzca el material ya limpio y seco directamente dentro de un empaque para esterilización (material suelto), o dentro de una caja quirúrgica. La caja debe empacarla correctamente y etiquetarla para saber qué contiene (y no abrirla innecesariamente).
  3. Esterilice según el método adecuado para el material.
  4. Mantenga el instrumental seco en su empaque, almacenado hasta su uso.