Técnicas de Sutura

Habiendo ya repasado el material quirúrgico y las suturas, y los métodos de esterilización de ese material, podemos revisar las técnicas quirúrgicas para una sutura.

Conceptos básicos de Cicatrización

La cicatrización es un complejo proceso biológico mediante el cual los tejidos vivos reparan sus heridas con tejido fibroso, dejando una cicatriz. Para efectos de estudio, se dividen en tres etapas, aunque en la realidad, existe cierto solapamiento temporal entre ellas:

  1. Inflamatoria: es aquella fase más cercana al daño, donde se activa la coagulación para producir hemostasia, y simultáneamente se activa la respuesta inmunitaria contra bacterias y suciedad que van asociadas a la herida, y se liberan factores de crecimiento y migración para la siguiente fase. Dura 3 a 10 días.
  2. Proliferativa: fase en la cual se produce angiogénesis (formación de nuevos vaso sanguíneos), aumento del colágeno y del tejido granular, epitelización y contracción de la herida. Comienza al primer y segundo día y dura varias semanas.
  3. De maduración y remodelación: el colágeno es remodelado y realineado a lo largo de las líneas de tensión y las células que ya no se precisan son eliminadas. Puede durar meses o años.

Este proceso no es perfecto, y la cicatriz nunca será igual a la piel sana. No solo es complejo sino que es frágil y es susceptible de ser interrumpido o fallar, lo que conduce a la formación de heridas crónicas con problemas de cicatrización. Algunos factores que pueden contribuir a este problema son la técnica de sutura (sutura traumática, suturas absorbibles o de retiro prolongado), malnutrición, fármacos, radioterapia, nicotina, alcoholismo, diabetes, enfermedades de las venas o arterias, edad avanzada, e infecciones

Tipos de cicatrizaciones

La cicatrización puede ser primaria o de primera intención, la cual ocurre en heridas lineales quirúrgicas y traumáticas limpias, sin pérdida de tejidos, con bordes bien definidos, en las que el cierre directo conduce a una rápida curación. Asimismo, se debe evaluar la conveniencia de colocar algún tipo de drenaje blando o rígido para evitar la acumulación de líquidos en “espacios muertos”.

La cicatrización secundaria o por segunda intención se presenta cuando hay pérdida de tejido y los bordes están separados, lo que deriva en una herida abierta cuya brecha se llena de tejido de granulación y, mediante la contracción y la epitelización, se logra el cierre de la herida en un tiempo prolongado. También se debe utilizar en heridas sucias o contaminadas, donde hay alto riesgo de infección, con el fin de permitir la eliminación de pus y eventuales aseos posteriores.

Suturas

Los principios que se deben tener en cuenta al momento de cerrar una herida, para que está tenga un bien resultado, son:

  • Desinfección/Evitar la infección: limpiar bien la herida y retirar todo el material sucio o tejido dañado. Desinfectar los bordes con alguna solución desinfectante (povidona, clohexidina). En lesiones muy sucias o infectadas es mejor evitar suturar y se prefiere dejar la herida abierta para que la pus drene y facilitar el aseo y lavado posterior.
  • Evitar la tensión del tejido: la tensión de los bordes disminuye la vascularización del tejido, incrementando los problemas de cicatrización y el riesgo de infección. La disección de los planos más profundos y su cierre por capas, disminuye la tensión en la piel.
  • Uso de material quirúrgico correcto: una manipulación poco cuidadosa de los tejidos o uso de material inadecuado (por ejemplo pinzas sin dientes para tirar la piel), puede condicionar un mal resultado de la herida.
  • Eversión de los bordes de la herida: las heridas tienden contraerse con el tiempo, por lo que unos bordes ligeramente evertidos irán aplanándose con el tiempo y la herida quedará mejor.
  • Cierre por planos: disminuye la tensión final sobre la piel y evita que queden espacios abiertos bajo la piel que lleve a la formación de seromas.
  • Tipo de sutura: el material del hilo influye de manera muy importante en el resultado de la cicatrización, ya que algunos materiales producen una intensa inflamación, mientras otros son más inertes y no lo provocan.
  • Retiro de los puntos en el momento adecuado: retirar los puntos antes que haya cierta cicatrización predispone a que la herida se abra y cicatrice por segunda intensión. Retirar los puntos después de la fecha ideal aumenta la inflamación de la lesión y también lleva a un mal resultado estético.

Tipos de suturas

Externas

  1. Discontinuas: Son aquellas donde cada punto es independiente de siguiente. En general, las suturas discontinuas son las mejores para la cirugía menor ya que es más fácil distribuir la tensión, favorecen el drenaje de la herida y los puntos se retiran con más facilidad. Indicada enlaceraciones, para reaproximación de bordes y en zonas de tensión, supraarticulares.
    1. Punto simple
    2. Colchonero vertical
    3. Colchonero horizontal
    4. Algower Vertical
    5. Algower horizontal
    6. Punto cruzado o en “X”: para planos profundos es fácil y rápido pero con mal resultado estético
    7. Punto Lejos-Cerca/Cerca-Lejos
    8. Punto Lejos-Lejos/ Cerca-Cerca
    9. Autosutura mecánica
  2. Continuas: Son aquellas donde la hebra de hilo no se corta y los puntos son ininterrumpidos. Dificultan el drenaje de la herida y se retiran con mayor dificultad. Indicada en heridas largas, rectilíneas, en zonas que no están sometidas a tensión y en zonas donde la estética es primordial (continua intradérmica)
    1. Continua simple
    2. Continua horizontal
    3. Festoneada
    4. Intradérmica: en heridas limpias y bien alineadas. Se puede utilizar donde sea y tiene un muy buen resultado estético
    5. Adhesivo cutáneo: en pequeñas heridas con bordes netos y en planos muy superficiales y no sangrantes. Se puede utilizar para reforzar otros procedimientos.

Internas

  1. Discontinuas
    1. Punto invertido
  2. Continuas
    1. Continua interna simple

Preparación

Antes de cualquier actuación sobre una disrupción de la continuidad de la piel, hay que preparar el campo quirúrgico, con el fin de reducir las posibles infecciones. Recuerda que todo este proceso debe realizar de forma estéril, luego de lavado de manos y uso de guantes estériles.

Primero, realizar buen aseo de la herida, con agua, y si esta muy sucia, agua jabonosa y escobilla suave, con el fin de retirar todo el tejido desvitalizado. Posteriormente, se debe pincelar la piel hasta los bordes con algún desinfectante, como povidona, clohexidina o alcohol. Cuidar que no caiga desinfectante dentro de la herida.

Teniendo ya la piel preparada, debemos colocar paños estériles alrededor de la herida a suturar para aislar la zona. Así evitaremos en lo posible la infección operatoria y el resultado será mas satisfactorio. Luego de aislar la zona, podremos colocar anestesia local en la herida.

Infiltración anestésica

La infiltración de anestesia de la herida puede realizarse con Lidocaína al 2%. Usar una aguja 23G o 25G para ello, en una jeringa de 5 o 10 cc. Introducir la aguja por ambos bordes de la herida, aspirar para confirmar que no se está inyectando intravascular, y luego inyectar algunos milílitros. Repetir en ambos lados de la herida. Esperar uno a dos minutos y probar si hay dolor en la lesión.

Manejo del Portaagujas

El portaagujas se debe tomar con la mano dominante, similar a una tijera, pero en vez de usar el primer y tercer dedo en los anillos del porta, usamos el primer y cuarto dedo. El segundo dedo afirma abajo y el segundo impide el movimiento lateral del portaagujas, apoyándose en la zona de la bisagra.

La aguja se toma por el medio de su curvatura, con la punta del portaagujas.

Realización de los puntos

Los puntos deben entrar y salir a cada lado más o menos a la misma distancia del borde, aproximadamente 0,5 cm.

Las heridas grandes deben suturarse el primer punto más o menos en el medio de la herida, y luego los otros puntos en la mitad de cada segmento que va quedando. Con eso, se disminuye la tensión que se genera en los puntos siguientes y la herida queda simétrica.

Los bordes deben de estar bien aproximados. Pero no hay que apretar demasiado los puntos porque pueden causar necrosis.

Luego de realizado el nudo, se debe dejar unas colas de 0,5 a 1 cm. para facilitar el retiro de los puntos después.

Cuidado con la manipulación de la aguja. Es frecuente los accidentes cortopunzantes por mal manejo de la aguja.

Recuerde desechar todo correctamente una vez terminado el procedimiento, en un contenedor para cortopunzantes lo que corresponda (agujas de anestesia, aguja de sutura desechable)

Técnica de anudado

Puede ser manual (un simple llano con los dedos) o instrumental.

Anudamiento instrumental

Posterior a pasar la aguja por los bordes de los tejidos a afrontar, se toma el cabo largo de la sutura con la mano izquierda, dándole la vuelta sobre la punta del portaagujas, que se sostiene con la mano derecha (una o dos vueltas, o sea nudo sencillo o doble); en seguida, el porta-agujas toma el extremo corto de la sutura y se separan porta-agujas y la mano que sostiene el extremo largo de la sutura, con lo cual se aprieta el nudo. En el siguiente nudo la vuelta sobre el portaagujas será en sentido inverso para que el nudo quede “cuadrado”. Se debe formar el nudo apretando cuidadosa y firmemente cada vuelta contra el nudo precedente.

Posterior al nudo llano, remate con dos a siete nudos simples, para evitar que el hilo se corra. ¿Cuantos? Más nudos si es monofilamento o si es hilo muy delgado.

Técnica

Por un tema de extensión del post, y dado que va dirigido a suturas de emergencia, sólo mencionaré cuatro tipos de suturas.

Punto simple

Es la sutura de elección para suturar la piel en cirugía menor y se emplea sola o en combinación con puntos enterrados, si la herida es más profunda. Debe abarcar la piel y una porción de dermis-tejido subcutáneo, y deberá quedar tan ancho como profundo, con el anudado en el exterior.

Con una pinza, se leva uno de los bordes de la herida, mientras que con el portaagujas se introduce la aguja, primero desde la epidermis hasta el tejido subcutáneo (de un labio de la herida) con un movimiento circular (de muñeca). El siguiente movimiento de la aguja será desde el tejido subcutáneo hasta salir por la epidermis, del otro borde de la herida. El hilo debe atravesar completamente la piel hasta dejar un cabo corto que se pueda manejar al final. Se finaliza con un nudo simple tipo llano, con dos o tres nudos extras de seguridad. Si es hilo muy fino o monofilamento, aumentar los nudos de seguridad dado que hay riesgo que el nudo se corra y suelte. Los nudos deben quedar todos al mismo lado de la herida, no encima de la ella.

Sutura continua simple

Este tipo de punto, presenta cierta dificultad para ajustar la tensión, no proporciona una adecuada eversión de los bordes y es poco utilizado en cirugía menor. Perfecto para heridas largas y rectilíneas sin tensión, o en zonas que necesitan un especial cuidado estético.

Lo primero que realizamos es un lazo que nos servirá de tope cuando hayamos realizado el primer punto. O, colocamos un primer punto de sutura, pero sin cortar los cabos. A continuación hay que cruzar de forma subcutánea formando un ángulo de 45º con el eje de la herida, y salir por la dermis del lado opuesto manteniendo los ángulos. Se introduce el hilo por la zona enfrentada al punto de salida anterior, y de nuevo 45º subcutánea, se atraviesa  toda la herida. Para finalizar, se corta el cabo unido a la aguja de forma que sobresalga un poco para  hacer un nuevo nudo o fijarlo a la piel con un cinta adhesiva.

Punto simple invertido interno (enterrado)

Es un punto muy útil en el cierre de plano subcutáneo, en el que el nudo y los cabos del hilo de sutura quedarán en el plano más profundo. Permite suturar heridas profundas, sin dejar espacios que posteriormente den lugar a un seroma. Esta técnica de sutura requiere materiales sintéticos reabsorbibles que pasado un tiempo desaparecerán completamente por degradación.

El punto de sutura inverso se inicia en el lado proximal de la herida, realizando el punto desde el interior hacía la superficie. Es importante que la pinza de disección presente la cara interna del borde proximal, dado que la sutura se inicia en un plano más profundo, lo que requiere disponer de una buena visualización para poder dirigir el punto correctamente hacia el plano más superficial.

Una vez se ha iniciado la sutura y tras haber pasado la aguja e hilo por el lado proximal, se requiere cargar de nuevo el portaagujas en el mismo sentido del inicio del punto. Realizando un giro de 180 grados al portaagujas, la aguja queda preparada para buscar el lado distal de la herida en su cara interna.

La maniobra de exposición de este lado distal debe facilitarse con la pinza de disección que realizará una presentación del plano sobre el cual se ha de realizar la segunda fase del punto. Se trata de penetrar con la aguja desde una zona o plano más superficial hacia otro más interno. El punto debe guardar proporciones entre la cantidad de tejido abarcado en el lado proximal y el lado distal, así como que los puntos de entrada y salida del hilo en ambos lados sean equidistantes, si queremos conseguir una aproximación correcta de los planos.

Las confluencias hipodermis-fascia o dermis-hipodermis son las preferidas para la colocación de las suturas inversas.

El resultado de las maniobras realizadas es un punto de sutura cuyos cabos o hilos se encuentran en el interior de la herida. A partir de este momento lo que procede es realizar el anudado de la sutura, maniobra que se iniciará con una lazada, que puede ser doble o simple, con el instrumental o con las manos. La realización del anudado de este tipo de puntos inversos reviste un poco más de complejidad, dado que el nudo queda en un plano más profundo y al tiempo que se aprieta la sutura también se cierran los planos dejando menos espacio para maniobrar.

Para facilitar el anudado el profesional puede ayudarse de los dedos índices que le permiten bajar y apretar o también del instrumental (portaagujas).

La primera lazada, inexcusablemente tiene que ser reforzada por una segunda, que también puede ser simple o doble, según la seguridad que se quiera conferir al nudo. La  segunda lazada es la que configura el nudo de sutura y la que garantiza que dicha sutura permanecerá estable y cumplirá con la misión de afrontamiento de los planos internos de la herida e indirectamente de los bordes, en tanto que el material no pierda su estabilidad por la degradación que sufrirá al ser reabsorbible. Es aconsejable que esta segunda lazada se realice en sentido contrario, lo que confiere mayor estabilidad al nudo. En los casos que se considere oportuno pueden realizarse lazadas adicionales para afianzar mejor la sutura.

Tirando suavemente de los dos extremos del hilo de sutura es posible presentar la zona sobre la que se tendrá que cortar el hilo. Tras el anudado se cortan los cabos lo más cortos posibles para dejar una mínima cantidad de material enterrado y evitar que los cabos provoquen mayor irritación-reacción en el tejido.

La finalidad principal de este nudo es aproximar los planos internos de la herida y dejar nudo y cabos enterrados en un plano que no pueda interferir con la cicatrización de los bordes de la herida. El cierre por planos favorece la aproximación de los bordes y libera mucha tensión en los bordes de la herida, lo que también viene a favorecer una recuperación más temprana y la aparición de menos complicaciones. Este tipo de técnica de sutura se utiliza a menudo cuando se quieren obliterar espacios muertos y conseguir una mejor aproximación de los bordes buscando mejores resultados estéticos.

Sutura intradérmica continua

Se emplea para eliminar los espacios muertos y crear cierta aposición de la piel de manera que existan menores tensiones sobre los puntos cutáneos.

Se caracteriza por su rapidez y pero a la vez por su resistencia mínima.

Se inicia cubriendo el nudo, realizando en la dermis la primera introducción de la aguja. Se lleva al lado opuesto de la incisión donde de nuevo se introduce en la dermis anudándose. Se continúa como si fuese una sutura de colchonero continua, atravesando perpendicularmente la incisión, y avanzando intradérmicamente paralelamente a esta. Se realiza con material reabsorbible.

Manejo posterior

Curación simple de la herida. Se puede limpiar nuevamente con povidona o clohexidina y después cubrir con apósito o gasa estéril. Si es muy sucia, aplicar antibiótico en crema.

Vigilar aumento de volumen por hematoma en las primeras horas, y en los días siguientes por infección. En caso de herida infectada o muy sucia, puede ser aconsejable el uso de antibióticos orales, incluso endovenosos.

Se debe evaluar cualquier herida que aparezca:

  • Enrojecimiento o coloración negra
  • Hinchazón
  • Dolor en la zona
  • Salida de secreción con pus.

Debe recomendarse al paciente que mantenga seca y limpia la herida, y protegida del sol durante los próximos 6-12 meses para evitar que se marque y oscurezca la cicatriz.

Retiro de los Puntos

Dependerá de la zona de sutura y del material del hilo utilizado, y de factores que dificulten la cicatrización que ya mencionamos.

En general:

  • Cara y cuello: 5 a 8 días
  • Muelas del juicio: 7 días
  • Cuero cabelludo, región de la nuca, dorso de la mano y pie, y región del glúteo: 14 días
  • Tronco: 21 días
  • Hombro y espalda: 28 días
  • Brazos y muslos: 14 a 18 días
  • Antebrazos y piernas: 14 a 21 días
  • Palma de la mano y planta del pie: 10 a 21 días.

El procedimiento es el siguiente:

  • Procedimiento estéril, luego de lavado de manos, uso de guantes estériles y aseptización de la piel.
  • No es necesario anestesia local.
  • La sutura debe cortarse debajo del nudo y el otro extremo es tirado lentamente para ser retirado totalmente de la piel.
  • Los puntos pueden ser retirados en su totalidad o de forma intermitente dependiendo de la condición de la herida o de la lesión
  • En caso de que haya una dehiscencia en la herida, tal vez sea necesario colocar nuevos puntos, o apoyar con cintas adhesivas de afrontamiento. En caso que la dehiscencia sea por infección, aplicar antibióticos y dejar cerrar por segunda intención.
  • Si la herida se encuentra en buenas condiciones, se pueden retirar todos los puntos y no es necesario cubrir la herida.
  • Después del retiro de los puntos, la limpieza de la herida puede realizarse normalmente durante el baño con agua y jabón. Es necesario mantener la zona hidratada y se pueden utilizar pomadas cicatrizantes.

Complicaciones

Las complicaciones derivadas de la sutura son parecidas independientemente del punto que decidamos usar.

Hemorragia intra-postoperatoria: Para evitarla debe usarse un vasoconstrictor siempre que sea posible, o isquemia digital. Se pueden usar la ligadura de vasos, el bisturí de coagulación, etc. si fuese necesario. Evite usar anestesia con vasoconstrictor en zonas de irrigación terminal porque puede producir necrosis: dedos, pene, nariz, lóbulo de orejas.

Hematoma-seroma: Por una deficiente aproximación de tejidos dejando espacios muertos bajo la capa superficial. Van a distorsionar la herida, y pueden llegar a infectarse. Debe evitarse aproximando correctamente el tejido en toda su profundidad. Es especialmente importante considerar cuando se debe usar una sutura intradérmica, que evita dejar huecos.

Infección: Tanto del tejido, como de los bordes, puede llegar a evitar la cicatrización correcta. Se debe evitar prestando atención a la asepsia antes de proceder con la sutura.

Dehiscencia: Abertura de la piel entre los puntos. Por una incorrecta aproximación de bordes, por la retirada precoz de los puntos o por el uso de un material inadecuado (sutura demasiado fina, etc). Puede llegar a requerir una reintervención quirúrgica.

Granuloma: Producido por reacción del individuo con el material de sutura. Debe retirarse este, y tratar de limpiar y volver a cerrar la herida.

Necrosis: Por excesiva tensión de los puntos, que dificultan la circulación. El proceso de reepitelizacion requiere un adecuado aporte vascular. Es necesario desbridar, tratar como una herida sucia, y vigilar por si se agrava: infección necrotizante, necrosis de tejidos profundos, etc.

Hiperpigmentación: Se debe tratar de evitar recomendando al paciente que proteja la cicatriz del sol durante al menos un año. El uso de protectores solares, hará que la nueva piel tenga una pigmentación no excesiva.

Cicatriz hipertrófica: Prominente, pero que respeta los limites de la cicatriz. Suele ser necesaria la derivación para cirugía.

Cicatriz queloidea: No respeta límites. Como tratamiento paliativo están las infiltraciones con corticoides, parches de presión, etc.  La piel de los varones negros, es muy propensa a este tipo de cicatriz.

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